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                巧用“加减乘除” 织密医疗保障网
                来源: 苏州日报   发布日期: 2020-01-06 09:30   访问量:



                2019年1月11日,苏州市医疗保障局正式挂牌,承担起为群众减轻医药费用负担、提高医疗保障水平的重要职责。

                “医保部门是重要的民生部门,医保工作的服务≡对象是广大参保人,永远不能也不可能脱离群众、轻视群众、漠视群众疾苦。”市医保局局长陈建民介绍,目前苏州已构建基本医疗保险、大病医保、医疗救助为一体的医保制度体系。

                市医保局成立一年来,以切实解决群众反映强烈的看病就医问题》为着力点,在提升待遇上做“加法”,在减负降费上做“减法”,在便民服务上做“乘法”,在打击骗保上做“除法”,不断提高群众在医疗保障方面的获得感、幸◢福感和安全感。

                提升待遇做“加法”

                尿毒症患▽者得实惠

                市民医保待遇稳步提升

                “现在看病负担轻了,本来药费一个月要付500多元,现在只要付100多元就行。”家住姑苏区山塘街、56岁的顾月英是一名尿毒ξ症患者,去年4月医保新政施行后,她长期服用治疗透析并发症的药品也被纳入门诊特定项目保障范围,一年至少可以节省3000多元。

                医疗保障是兜底民生的“安全网”,如今苏州市参保人♂员已超1029万,是江苏省医疗保障覆盖人群最多的城市。据了解,市医保局成立一年来,市民医保待遇稳步提升:职工基本医疗∞保险退休待遇人员个人账户全年计入标准提高50元;城乡居民在★基层医疗机构报销比例由60%提高至65%,学生少儿、大学生报销比例由60%提高至65%;将尿毒症血透』并发症纳入门诊特定项目结付范围,制定门诊特定项目定期检验项目包;将高血压、糖尿病门诊用药纳入门诊特病、慢病保障范围;将111个儿童专科诊疗项目由自费调整为报销70%至90%;将生育一↘次性营养补助标准由1747元上调为1888元……一个个看似微小的调整,背后都是々上千万元、上亿元医保基金的投入。

                大病保险提档升级

                13万名患者实现“二次报销”

                为避免因病致贫∑、因病返贫,着力解决群众反映强烈的大病医疗费用负担过重问题「,苏州在基本医疗保障的基础上,通过大病保险“二次报销”,对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。

                去年,我市对大病保险的待遇保障水平实现全面“提档升级”,对个人自负和合规自㊣ 费费用合计2万元(不含)至5万元(含)的,参保人员支付比例由50%提高到60%;同时,大病保险制度重点向困难人群倾斜◥。对实时救助人员个人自负费用和合规自费费用合计2万元(不含)至5万元(含)的,大病保险支付比例由55%提高到65%。

                据统计,2019年全市大病保●险惠及约13万人,补偿金额约7.6亿元,保障水平全︻国领先。据了解,本次大病保险筹资标准调整,从城乡居民医保财政补助新增部分中划拨25元,用于提高大病保险保障能力,个人无需另外缴费。

                爷孙三人同获长护险待遇

                试点〓已惠及2.8万名失能人员

                近年来苏州人口老龄√化程度不断加深,户籍人口中60岁以上老年人占26%,“一人失能,全家失衡”成为不少家庭面临的现实困境。作为全国首批长期护理保险试☆点城市之一,苏州创新性建立了全民覆盖、合理筹资、科学评估、社会◆化管理监督、机构护理和居家护理分类设计的长护险保障体系。

                吴中区13岁男孩张勇,从小就患有脑性瘫痪,不幸的是,他的弟╳弟也罹患同样疾病,爷爷身患重病长期卧※床。日前,经过评估,爷孙三人分别因中、重度失能,获得了长护险待遇,每月可按规定享受固定时长的免费居家护理。这些服务不仅有助于他们康复,也让家庭松了口气。

                截至去年▓年底,全市享受长护险待遇约2.8万人,支付待遇护理费用卐约1.6亿元。市医保局待遇保障与医药服务管理处处长顾亚斌介绍,今年起,我市将进入长护险试点第二阶段,有望进一步调整政策,提高长护险待遇,为全市更多失能人Ψ 员提供基本生活权益,减轻失能人员家庭经济负担。

                减负降费做“减法”

                三城市组团采购

                医用耗材最高降幅超六成

                人工★合成骨类最高降价63.4%,骨科带线锚钉最高降价42%,腔镜下单发不可吸收夹最高降价55%。今年起,苏州、盐城、宿迁正式执行以⊙上三种医用耗材降价后价格,这得益于去年11月底,三市联盟开展医用耗材带量价格∮谈判的成果。

                当天三地93家公立医院与19家生产企业就100种品∑规医用耗材进行议价,预计〖全年将节约苏州医疗费用2666万元,大大减轻群众就医负担,此次价格谈判也打响了苏州高值医用耗材整治第一枪。

                “4+7”试点扩围落地

                一年节省药ζ 费2.9亿元

                去年12月23日起,苏州全面执行国家组织药品集中采购使用试点扩大区域范围(即“4+7”试点扩围)结果,208家医疗机构参【与,中选的25种药品平均降幅59%,最高降幅98.61%,预计苏州患者一年将因此节省医药费用2.9亿元。

                中选药品都是通过国家一致性评价的药品,有效性、安全性有保障。实施“4+7”试点扩围,不仅减轻患者负担,而且节约医保基○金支出,提升了医保资金使用效率。

                推进医保支付方式改革

                鼓励减■少过度医疗

                医疗、医保、医药之◎间的“三医联动”改革关系︽着深化医改全局。市医保局积极完善医保支付方式改革和医疗服务价格改革,持续推进全民医〖疗保障体系高效运行。

                目前,我市全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式,重点推行住院、门诊按病种付费,完善☆按人头、按床日和次※均等多种付费方式。全市按病种付费病种数增至252个,按病种付●费基金支出占住院统筹基金支出的16.53%。另外,我市根据实际研究按病种付费支付标准,探索和鼓励医疗机构开展DRGs付费。据悉,住院费用DRGs点数付算方式▆,以诊断病种的分组进行定价,打包收费。这种支付方式鼓励医疗机构合理使用检查、药物,减少过度医疗。

                与此同时,我市在全省率先开展物理治疗和█康复医疗服务项目收费试点,实行按床日收费,进一步规范医疗行为和医保控费。通过实施家庭医生签约服务收费新↘政,将符合规定的家庭医疗①签约服务纳入医保支付范围,规范诊疗收费避免医疗资源浪费,使有限的医保资金发挥更大效用。

                便民服务做“乘法”

                异地就医联网医№院全覆盖

                3.9万人次办№理上海异地就医

                去年5月,苏州参保人陆师傅在上海交通大学医学院附属仁济医院门♂诊划卡结算,828.06元费用直接由医保报销。据了解,陆师傅退休后在上海跟子女一起生活,以往在上海医院看病后,医药费用先要自己垫付。但是苏州上海异地就医门诊费用直接结※算开通后,陆师傅再也不用为了报销来回奔波,“就像在苏州看病一样方便。”据悉,去年,我市3.9万人次办理上海异地就医。

                “往返奔波累,报销︾周期长”,曾是众多患者异地就医的痛点。随着长三角一体化发展上升为国家战略,苏州与长三〗角地区城市间正加速打破异地就医报销的区域壁↓垒。在实现全国异地就医住院费用直接结算的基础上,我市分别在去年5月、10月实现了与上海、浙江的门诊费用直接结々算,定点医院联网覆盖率达100%,免去了群众垫资跑腿的麻烦。根据《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》,去年12月1日起,转诊人员未办理转诊手续、直接到异地◤看病的,可按原结付比例80%报销。

                更方便的是,市医保局一方面通过优化业务■流程,丰富备案渠道,简化证明材料,做到参保人“不见面”,系统自动接收备案,提高异地就医办理的效率。另一方面,我市制定基本医疗□保险异地就医管理办法,明确异■地就医办理程序及报销比例,进一步提高了群众对政策的知晓率。

                吴江医保全面融入苏州

                双向刷卡实现互联互通

                为方←便市民看病购药,市医保局加快推进医保市级统筹,去年12月底,吴江医保全面融入苏州,实现了□ 吴江、苏州两地参保人员就医购药双向直接刷卡,享受同城待遇。两地医保的互联互通不仅方便老百姓看病,也让吴江市民更好享受到苏州优质的医疗资源。

                据了解,我市→统筹区数量为全省最多,目前共有7个统筹区,分别为市★区(姑苏区、高新区、吴中区、相城区)、张家港、常熟、太仓、昆山、吴江、工业园区。今年,吴江和苏州市区医疗保险的信息系统将会完全打通,确保吴江医保体系在政策待遇、业务流程、经办管理等方面与苏州全↓面接轨。未来3年内,张家港、常熟、太仓、昆山也将全面融入苏州,全市参保人员将享受到更公平的医疗待遇。

                新增377家医保定点药▲店

                市民家门口买药更方便

                去年,市医保局还对定点医药机构协议管理办法进行了完善,统一规范定点医药机构的准入条件和评估程序,简化申请程『序,压缩评估时限,方便医药机构申请定点。目前,市区已新增377家医保定点零售药店,更多市民可以⌒ 在家门口的药店“划卡买药”。

                打击骗保做“除法”

                追回“救命钱”7600余万元

                持续保持打击高压态势

                经查,2018年3月以来,张华恩等14人通过散发小▓广告方式收购、持有他人医保卡,至医疗机构刷卡购买药品倒卖套现,骗取医保基金共计4.78万元。目前,涉案的14名犯罪嫌疑人,9人被刑事拘留,5人取∮保候审。

                2019年是医疗保障基金监管年,全市各级医保部门把打击欺诈骗保作为首要政治任务,持续保持打击高压态势,深ㄨ入开展专项行动,查办并公开曝光了一批欺诈骗保典型案例,其中々暂停医保服务103家,解∮除医保协议15家,暂停医保卡结算1709人,追回医保基金7600余万元,形成了强大的社会震慑力。

                “医保基金是老百姓的救命钱,不该成为少数违规医药机构的‘肥肉’,更不能成为谁都◥惦记、都想分而食之的‘唐僧肉’。”陈建民表示。去年,市医保局综合运用稽核检查、费用结算、远程监控、智能审核、现场检查等多种手段,建立与公安部门的行ぷ政衔接机制,制定欺诈骗保举报奖励制度,大幅提高举报奖励标准,并建立医保基金社会监╳督员队伍,充分发挥社会监督作用,构建起全方位、多层次、精准化的医保基金监管体系。

                值得一提的是,作为省级基金∩监督信用体系建设示范城市,我市在对护理院规范建设进行信用等级评价的基础上,进一步探索建立定点零售药店、门诊部诊所信用分级指标体系,通过信用等级针对性进行监管,与各部门@ 间联动推进失信联合惩戒、守信联合激励。

                苏州医保局一周年成绩单

                1029万人:

                目前全市1029万人参加基本医疗保险,是江苏省医疗保障覆盖人群最多的城市,保障水平处于全省最高、全国前列。

                65%:

                城乡居民在基层医疗机构报销『比例由60%提高至65%,学生少儿、大学生报销比例由60%提高至65%。

                100%:

                我市去年相继与上海▽、浙江实现异地就医门诊直接结算,定点医院联网覆盖率达100%,免去了群众垫资跑腿的麻烦。

                7.6亿元:

                2019年,全市大病保险惠及约13万人,补偿金额约7.6亿元,保障水平全╲国领先。

                2.8万人:

                2019年,全市享受长护险待遇约2.8万人,支付待遇护理费用♂约1.6亿元。

                59%:

                2019年12月底,我市正式执行国家集中采购和使用试点扩围政策,中选的25种药品平均降幅达59%,预计苏州患者一年将因此节省医药费用2.9亿元。

                90%:

                今年起,苏州执行新版国家医保药品目录,涉及癌症、罕见病、肝炎等治疗△领域的118种国家谈判药,医保基金可报销70%至90%。

                252个:

                2019年,我市全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式,全市按病种付费病种数增至252个,按病种付费基金支出占住院统筹基金支出的16.53%。

                63.4%:

                苏州首次开展高值医用耗材联盟带量价格谈判,打响了苏州高值医用耗材整治第一枪。三种耗材中,人工合成骨最高降幅63.4%。

                7600万元:

                2019年,全市各级医保部门查处了一批欺诈骗保的违法单位和个人,其中暂停々医保服务103家,解除医保协议15家,暂停医保卡结算1709人,追回医保基金7600余万元。

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